CONCEPTO
Las Z plastias son plastias por transposición de doble colgajo y se basan en el tallado de dos colgajos triangulares convergentes que se entrecruzan o trasponen entre sí. Su nombre proviene del hecho de que los tres trazos de la incisión sobre la piel tienen forma de Z. A pesar de ello, la similitud con esta letra no es total, al menos en las denominadas Z plastias simples,pues los tres tramos de la incisión tienen igual longitud.
La transposición de colgajos genera como consecuencia dos efectos:
1. El aumento de la longitud del trazo común de la Z o, lo que es lo mismo, de los planos cutáneos sobre los que asienta el eje central de la tensión de la Z diseñada.
2. El trazo común de la Z o eje central de tensión de la misma cambia de dirección Estos dos hechos justifican el empleo en cirugía plástica, y la convierte en una de las técnicas más usadas, de manera que su finalidad es:
1. Alargar los tejidos cutáneos en las retracciones
o bridas.
2. Cambiar la dirección no adecuada de una cicatriz contraria a las líneas de Langer.
3. Desplazar una malposición de tejidos y situarla en posición más idónea mediante la transposición con colgajos de vecindad (comisura oral o parpebral).
Aunque ambos hechos, el alargamiento y el cambio de dirección de los tejidos van unidos,
sólo uno de los dos conceptos suele interesar cada vez. La otra, inevitable y simultánea propiedad, puede ser una ventaja en ocasiones, pero también un inconveniente. Cuando esto último sucede, no es posible prescindir de una de las dos propiedades.
Tipos de Z plastias
1. Plastia en Z simple.
2. Plastia en Z de Limberg.
3. Plastia en Z múltiple.
PLASTIA EN Z SIMPLE O TÍPICA
Consta de dos colgajos triangulares isósceles con el mismo ángulo de trazado y cuyo eje mayor coincide con la línea de máxima tensión o zona que se ha de alongar o distender.
Los tejidos sobre los que asienta la plastia
en Z pueden ser:
1. Sanos
2. Cicatriciales
3. Mixtos, es decir, cuando parte del trazado de la Z recae sobre tejido sano y parte sobre cicatriz, siendo el eje de máxima tensión o porción central de la Z tejido cicatricial. En estos casos, avanzamos, la incisión sobre tejido sano debe ser más corta que sobre el cicatricial, ya que la elasticidad de las cicatrices es menos que la de los tejidos sanos, precisando mayor cantidad de tejido cicatricial que sano para producir igual tracción o, lo que es lo mismo, que la elasticidad normal de los tejidos sanos compensará fácilmente la desigualdad en el trazo de la Z. Todo ello se hará para sustituir el tejido cicatricial mal vascularizado por otro sano.
Técnica
Conceptos esenciales
El tramo central o común de la Z se tallará sobre la línea de tensión que se quiere liberar. Los ángulos a ambos lados y extremos de la línea central pueden ser de amplitud variable aunque no inferiores a 45 grados ni superiores a 100. Hay que tener en cuenta que cuanto mayor sea el ángulo, mayor será el alargamiento
de los tejidos sobre el eje inicial de la Z y mayor también el estrechamiento que se consigue sobre los planos movilizados una vez efectuada la Z. Este fenómeno de estrechamiento transversal tras la transposición es lo que impide que sean viables Z plastias con ángulos superiores a 100 grados. (Figs. 1 y 2)
Tipos de plastias en Z simples
• Plastia en Z de eje línea: en ella no hay extirpación de tejidos, sino sólo tallado de colgajos triangulares y transposición sobre un eje central.
• Plastia en Z de eje en SUPERFICIE, que es la que se efectúa tras la extirpación de una lesión cicatricial o tumoral (nevus, p. ej.) dejando una superficie cruenta alargada y en forma de huso que constituye el eje central de la Z. En este caso es muy conveniente que en los planos contiguos, los tejidos de vecindad sean elásticos. De no ser así nos obligará a tallar un colgajo atípico más grande sobre los tejidos cicatriciales por los motivos expresados antes. (Figs. 3 y 4)
Fundamento de la técnica
Una vez que hemos tallado el eje central de la Z sobre la línea de máxima tensión cicatricial, y sus dos ángulos, habremos conseguido dos triángulos cuyo conjunto ocupa una superficie que tiene forma de paralelogramo con la diagonal más corta en dirección de la retracción y la más larga perpendicular a ésta que podemos denominar diagonal retráctil y diagonal traversa. Un vez están bien disecados estos dos triángulos la propia liberación de la tracción que intentamos solucionar hará que los tejidos se sitúen en los planos de menor tensión sin que exista contribución del cirujano de modo que la diagonal retráctil se acorta espontáneamente y la transversa se alarga, también espontáneamente, y la transposición de los colgajos se realiza de forma natural debido al cambio de forma del paralelogramo (Fig. 5).
Los cambios de longitud son tales que la diagonal retráctil, después de la transposición, iguala la diagonal transversa antes de la transposición. Este concepto en términos prácticos significa que la piel que se ha incorporado desde la zona de tensión ha hecho que se acorte la diagonal transversa para alcanzar el alargamiento de la diagonal retráctil. La diferencia entre la longitud de ambas diagonales expresa el alargamiento de la diagonal retráctil y es igual al acortamiento de la diagonal traversa. La Z plastia
persigue el alargamiento de la diagonal retráctil y conlleva como efecto no deseable, aunque ineludible, el acortamiento de la diagonal transversa. Hay que tener en cuenta que la técnica fracasará si no hay tejido suficiente como para satisfacer esta diferencia de longitud de ambas diagonales. (Fig. 6)
Diseño de la Z plastia
Debido a que los colgajos de piel deben coincidir en su posición al ser rotados, los trazos de la Z han de ser de igual longitud, salvo en las mencionadas Z plastias mixtas. En su diseño hemos de tener en cuenta dos
factores: (Fig. 7)
- Amplitud del ángulo.
- Longitud del trazo.
• Amplitud del ángulo: con la misma longitud de los trazos de la Z plastia, el alargamiento de los tejidos retráctiles que se obtiene depende del tamaño del ángulo, de manera que cuanto mayor sea éste más alargamiento se obtiene, lo que expresamos en la Tabla 1.
Estas cifras son teóricas aunque en tejidos fundamentalmente sanos existe gran proximidad entre este axioma y la realidad. Como ya adelantábamos, ángulos pequeños nos alejan del objetivo de la Z plastia al reducir el alargamiento a obtener y poner en riesgo los colgajos, por reducir también la vascularización sanguínea de los triángulos, y ángulos muy grandes aumentan el alargamiento pero a costa de disminuir la amplitud y aumentar la tensión en los tejidos limítrofes, lo que impide la rotación de los colgajos.
• Longitud de los trazos: del mismo modo que la amplitud del ángulo regula la longitud del alargamiento de la zona retráctil, la longitud de la rama regula el aumento real de la misma, ya que ésta es proporcional a la primitiva longitud. Un trazo inicial más largo producirá una aumento de longitud en relación a una determinada amplitud de ángulo. Independientemente de la longitud de la retracción, la cantidad de tejido apreciable en cada lado determinará la posible longitud del trazo: una gran cantidad permitirá una amplia Z y una cantidad escasa limitará ligeramente el tamaño de la Z.
Ejecución de la plastia en Z
Un buen método que ayuda a tomar una decisión acerca del lugar idóneo para trazar los colgajos consiste en dibujar un triángulo equilátero a cada lado de la retracción y del paralelogramo obtenido elegir lo más conveniente de las dos series de trazos posibles. Si ninguno de ellos ofrece ventajas, puede utilizarse indistintamente una u otra.
Los factores que pueden decantar la elección entre una posibilidad u otra son:
1. La vascularización resultante en los colgajos: son preferibles los colgajos con la mejor irrigación sanguínea, desechando aquellos en los que las cicatrices cruzan su base.
2. Las líneas estéricas de la piel: debe elegirse aquella posibilidad cuyo resultado final coincida en mayor medida con las líneas de Langer.
3. La posición de los colgajos resultantes: debe elegirse aquella posibilidad que mejor favorezca la rotación.
Cuando se ejecuta la técnica en tejidos cicatriciales ha de tenerse en cuenta la menor elasticidad de éstos y deben tallarse colgajos algo más largos que su equivalente en la piel normal. (Fig. 8)
PLASTIA EN Z DE LIMBERG
Se trata de una plastia en Z simple cuyo ángulo es de 60º, y se considera como la amplitud angular ideal, sobre todo en tejidos cicatriciales. Como veíamos antes, la Z plastia mantiene una relación de el alargamiento de la cicatriz frente al estrechamiento transversal es aproximadamente de 2 de manera que para una anulación de 60º se obtiene un alargamiento del 75% con un estrechamiento transversal del 35%, que son cifras muy razonables. Ángulos mayores producen alargamientos mayores pero conflictos en la transposición, cierre y vascularización de los colgajos resultantes.
En tejidos muy elásticos y en situaciones en que se necesita aporte de tejidos importante, la plastia de elección debe ser con angulaciones de 90º.
PLASTIAS EN Z MÚLTIPLES
Concepto
Incluye aquellas técnicas con doble transposición de colgajos cuyo diseño y resultado operatorio implican la práctica de dos o más Z y fue introducida por Morestin en 1914.
Esta técnica surge como respuesta a la necesidad de reducir el estrechamiento transversal sin alterar el alargamiento que origina la plastia en Z, de manera que mientras la Z simple se extiende sobre toda la longitud de la retracción, en la Z múltiple la retracción se divide en varios segmentos en cada uno de los cuales se constituye una pequeña Z.
La diferencia anatomo-funcional entre ambas se entiende con el siguiente ejemplo: supongamos una Z simple que va a dar una alargamiento de 2 cm y al mismo tiempo una Z múltiple de 6 elementos en el mismo caso, en la que cada una de ellas suponga el 16,6% de la primera. En este supuesto la Z simple consigue 2 cm de alargamiento en el eje principal con 1 cm de estrechamiento transversal. En el mismo supuesto cada una de las Z múltiples consigue un alargamiento del eje de máxima tensión en 0,33 cm. por cada Z, que supone un total de 2 cm, con un estrechamiento transversal de 0,33 cm total como se ve en la Figura 9.
Clasificación
1. Plastias en Z múltiples axiales, cuando se actúa sobre el trazo central de la Z, dividiendo o sumando el eje de ella
2. Plastias en Z múltiples angulares, cuando se actúa sobre el ángulo de la Z sin variar la longitud del eje de la Z.
Plastias en Z múltiples axiales
En ellas se distinguen axiales continuas y axiales discontinuas (Tabla 2). De todas ellas, la más eficaz desde el punto de vista de elongación tisular es la denominada PLASTIA EN Z MÚLTIPLE AXIAL CONTINUA
DE MORESTIN, por ser este último el que la describiera en 1915, y que tiene la propiedad de producir un elongamiento máximo con un coste mínimo en estrechamiento transversal. (Fig.10)
Plastias en Z múltiples angulares
En ellas el eje principal de la Z plastia no aumenta ni disminuye y lo que se divide son los ángulos de la Z plastia, de modo que el resultado final es la multiplicación de Z plastias por bisección o trisección de los ángulos. (Figs. 11 y 12) La ventaja es una relación elongación-estrechamiento transversal más favorable que en las Z plastia simples, pero menor al conseguido en las axiales múltiples. (Tabla 3).
Las plastias en Z múltiples angulares pueden clasificarse en dos grupos:
• Plastias en Z múltiples angulares de 4 colgajos
o de LIMBERG o plastias en Z bisecadas: que son el resultado de bisecar cada ángulo de la Z plastia
• Plastias en Z múltiples angulares de 6 colgajos
o de MIR Y MIR, por ser estos autores los que las describieran en 1974, y que son el resultado de trisecar cada ángulo de la plastia en Z.
En ambos casos, al igual que en el resto de las Z plastias los ángulos resultantes no deben ser menores de 45-50º para no comprometer la vitalidad de los colgajos. Plastias en Z múltiples de 4 colgajos Pueden considerarse como una Z dentro de otra Z plastia cuyo ángulo inicial mínimo es de 90 a 120 grados y que por bisección se transforma en 45 a 60 grados. Su expresión máxima es la plastia en Z múltiple angular de 4
colgajos sobre 120º, de manera que produce cuatro ángulos de 60º (Fig.13)
Hemos de distinguir dos conceptos: como se puede ver en el cuadro comparativo que se acompaña, que cuando es posible la realización de una Z plastia simple ideal de Limberg, también es posible la realización de un Z plastia múltiple angular de 90º, pues se trata de una bisección de la primera, de modo y manera que cuando interese una elongación máxima con el mismo estrechamiento transversal la elección idónea
será una plastia en Z múltiple angular de 90º (Fig. 14) (Tabla 4)
La plastia en Z múltiple angular de 4 colgajos sobre 120º es impensable como plastia en Z simple. Sin embargo, cuando ésta la transformamos por bisección de sus ángulos en una plastia en Z múltiple angular de cuatro colgajos de 60º cada uno, éstos sí pueden interpolarse entre sí, lo que determinará un alargamiento de
hasta un 164% a costa de un estrechamiento transversal del 52% (Tabla 5). Esta plastia es muy interesante en regiones como la axila, el cuello o el hueco popliteo.
Plastias en Z múltiples de 6 colgajos Debe considerarse como la Z plastia que más puede alargar en una sola intervención. Tal es así que un ángulo inicial de 135 a 150º puede “trisecarse” en tres colgajos de 45 a 50º, los cuales interpuestos entre sí producen un alargamiento de un 180%, con un estrechamiento
del 62% (Tabla 6)
Esta plastia de 6 colgajos exige para su realización la seguridad de que la plastia en Z simple de 90º es posible sobre la zona problema. La diferencia entre el coeficiente elongación estrechamiento transversal entre las dos plastias se debe a que mientras en las plastias simples toda la tensión se concreta en un solo eje, en las plastias múltiples la tensión se reparte en tres zonas de tensión con tracción en varias direcciones.
AXIOMAS EN EL DISEÑO DE Z PLASTIAS
1. Siempre que se pueda practicar una plastia en Z de 60º (Z plastia ideal de Limberg) se puede practicar una simple de 90º, puesto que aunque no lleguen en principio se pueden “bisecar” sus ángulos antes de trasponer, con lo que reduciremos la tensión transversal de 62 a 38%.
2. Que la plastia en Z simple de 90º, si es factible, es mejor elección que la plastia en Z múltiple pues deja menos cicatriz.
3. Que puede suceder que una plastia en Z simple de 90º, aun pudiendo realizarla con holgura, puede ser insuficiente para liberar la tensión de una zona determinada. En esta situación, la plastia angular de 6 colgajos puede ser útil para solucionar esta situación ya que con un estrechamiento algo menor que la simple de 90º, consigue un alargamiento del 200%.
